بیمارستان امام حسن عسکری(ع) زرقان

مشخصات بیمار(اختیاری) -----------------------------------------------------------------------------------------------------

نام

نام خانوادگی

نام پدر :

سن :

تشخیص:

شماره پرونده:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

تاریخ وقوع خطا:

نحوه اعلام خطا:

خود گزارش دهی

شاهد خطا

شکایت بیمار

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

نوع خدمات:

پزشکی

پرستاری

آزمایشگاه

تصویربرداری

داروخانه

تجهیزات پزشکی

تاسیسات

بهداشت محیط و خدمات

انتظامات

سایر موارد:

شرح خطا:

شدت آسیب:

مرگ

از دست دادن دائمی یکی از کارکردهای بدن

کاهش دائمی یکی از کارکردهای بدن

افزایش اقامت بیمار در بیمارستان به دلیل آسیب موقت

افزایش مداخلات و اقدامات درمانی به دلیل آسیب موقت

بدون آسیب تنها نیاز به پایش بیمار

بدون آسیب به بیمار

آیا خطا قابل پیشگیری بوده است؟

بلی

خیر

اطلاعات گزارش دهنده(اختیاری) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

شغل :

سمت:

بخش:

تاریخ :

فایل یا عکس مورد نظر خود را پیوست نمایید :

لطفا متن تصویر را در باکس مورد نظر وارد کنید: